Gezondheidszorg ontvangen over de grens - over kostenvergoeding, voorafgaande toestemming en rechtsinstrumenten

Auteurs: S.M.V. Sivonen LL.M en S.P.M. Kramer LL.M., respectievelijk als onderzoeker verbonden aan het Expertisecentrum ITEM / Universiteit Maastricht (s.sivonen@maastrichtuniversity.nl) en als onderzoeker verbonden aan het Expertisecentrum ITEM / Universiteit Maastricht (sander.kramer@maastrichtuniversity.nl) In deze bijdrage bespreken de auteurs de vergoeding van zorgkosten in grensoverschrijdende gevallen en de daaraan verbonden voorwaarden. Met name zal de eis van voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar worden besproken. Verder zal worden stilgestaan bij de van toepassing zijnde rechtsinstrumenten en de hoogte van de te vergoeden zorgkosten. Adequate gezondheidszorg is fundamenteel voor iemands welzijn. In dat kader reizen pati&euml;nten vaak tussen Belgi&euml;, Nederland en Duitsland, op zoek naar de meeste adequate zorg. Vooral in grensoverschrijdende regio's waar veel mensen aan weerszijden van de grens dagelijkse activiteiten uitvoeren, doet deze mobiliteit zich voor vanwege de geografische nabijheid van de gezondheidsdiensten. Ook allerlei andere redenen, zoals kortere wachttijden, een betaalbaardere behandeling en de kwaliteit of specialiteit van de gezondheidszorg, kunnen een pati&euml;nt ertoe bewegen gebruik te maken van de gezondheidszorg aan de andere kant van de grens. Waar we in onze vorige bijdrage hebben uiteengezet dat de toegang tot gezondheidszorg in buurlanden niet altijd zonder problemen verloopt, zal in dit artikel worden ingegaan op de voorwaarden waaronder personen recht hebben op vergoeding van over de grens ontvangen gezondheidszorg.(1) In dit artikel wordt aandacht besteed aan het EU-rechtskader en de toepassing daarvan in NL-DE-BE (maar niet specifiek aan nationale wetgeving of overeenkomsten die grensoverschrijdende gezondheidszorg mogelijk maken) en is een praktische benadering gekozen voor het beantwoorden van de meest dringende vragen die men kan hebben wanneer men gezondheidszorg over de grens zoekt. Heb ik toestemming nodig van mijn zorgverzekeraar voordat ik de grens overga? Om in aanmerking te komen voor terugbetaling van in een andere lidstaat gemaakte zorgkosten, moet de betrokkene in bepaalde omstandigheden eerst toestemming krijgen van zijn ziektekostenverzekeraar. Of toestemming van de verzekeringsmaatschappij nodig is, hangt af van de omstandigheden en van de rechtsinstrumenten die op de specifieke situatie van toepassing zijn. Krachtens artikel 20 van Verordening 883/2004 is altijd voorafgaande toestemming vereist voor geplande gezondheidszorg (d.w.z. wanneer u naar een andere lidstaat reist met de bedoeling daar gezondheidszorg te ontvangen).(2) Uw verzekeraar verstrekt u hiervoor een S-2 formulier (het formulier voor voorafgaande toestemming). Voorafgaande toestemming is niet nodig als u in een andere lidstaat verblijft en dringende en spoedeisende gezondheidszorg nodig hebt (artikel 19). In deze situatie komt u in aanmerking voor vergoeding via het gebruik van de EHIC (Europese ziekteverzekeringskaart). Richtlijn 2011/24 biedt de mogelijkheid om zonder voorafgaande toestemming gezondheidszorg vergoed te krijgen.(3) De richtlijn is echter niet van toepassing op langdurige zorg, orgaantransplantaties of openbare vaccinatieprogramma's. Hoewel op grond van de richtlijn in het algemeen geen voorafgaande toestemming vereist is, kunnen de lidstaten om verschillende redenen een systeem van voorafgaande toestemming invoeren, bijvoorbeeld om een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandeling in de betrokken lidstaat te waarborgen of om de kosten in de hand te houden en elke verspilling van financi&euml;le, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen. Meer in het bijzonder kan voorafgaande toestemming worden verlangd wanneer voor de behandeling een ziekenhuisopname met overnachting of zeer gespecialiseerde/dure apparatuur nodig is; of wanneer een behandeling een bijzonder hoog risico voor de pati&euml;nt of de bevolking inhoudt; of de zorgaanbieder in het buitenland aanleiding geeft tot bezorgdheid over de kwaliteit en de veiligheid (artikel 8, lid 2, van de richtlijn). Het hangt vervolgens van elke lidstaat af of dergelijke systemen van voorafgaande toestemming worden ingevoerd. Nederland heeft in zijn nationale wetgeving geen aanvullende lijst opgenomen van behandelingen waarvoor voorafgaande toestemming vereist is. Dit betekent echter niet dat de pati&euml;nt zijn zorgverzekeraar niet voorafgaand aan de behandeling moet raadplegen. In Belgi&euml; is de offici&euml;le lijst van medische verstrekkingen waarvoor voorafgaande toestemming vereist is, opgenomen in het Ministerieel besluit van 24 juni 2014, en zoals vermeld in artikel 294, lid 1, punt 14, van het Koninklijk besluit, gepubliceerd op de website van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV).(4) Naast de overnachting is voorafgaande toestemming vereist voor ambulante prestaties waarvoor een hartkatheterisatie, het gebruik van een CT/MRI/PET-scanner of een radiotherapiedienst vereist is. In Duitsland is voorafgaande toestemming vereist voor ziekenhuiszorg in de zin van &sect;39 Sozialgesetzbuch (SGB V). Het nationale contactpunt voor grensoverschrijdende gezondheidszorg in Duitsland geeft aan dat voor bepaalde behandelingen, zoals orthodontische behandelingen, psychotherapeutische en gedragstherapeutische behandelingen, gebitsbehandelingen, medische revalidatiediensten, poliklinische preventieve diensten (kuren) en kunstmatige inseminatie, voorafgaande toestemming van de Duitse ziektekostenverzekeraar vereist kan zijn. Onder enkele zeer beperkte omstandigheden is het mogelijk achteraf toestemming te krijgen. Wanneer een persoon bijvoorbeeld wegens een spoedeisende situatie niet in staat is tijdig een voorafgaande toestemming te vragen, mag hem niet automatisch de vergoeding worden geweigerd op grond dat een voorafgaande toestemming ontbreekt (C-173/09 Elchinov, C-777/18 WO v Vas Megyei Korm&aacute;nyhivatal). Onder welke voorwaarden heb ik recht op voorafgaande toestemming? Krachtens de verordening is de ziektekostenverzekeraar verplicht toestemming te verlenen als het verzoek betrekking heeft op gezondheidszorg die in de bevoegde lidstaat onder het wettelijke verzekeringspakket valt en als de behandeling in die lidstaat, gelet op de gezondheidstoestand van dat moment en het ziekteverloop van de pati&euml;nt, niet binnen een medisch verantwoorde termijn kan worden gegeven (artikel 20, lid 2, van de verordening). Toestemming kan echter worden geweigerd indien in de bevoegde lidstaat dezelfde of een even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Bij deze beslissing moet rekening worden gehouden met het individuele geval van de pati&euml;nt. Dit omvat een objectieve medische beoordeling van de toestand van de pati&euml;nt, diens voorgeschiedenis, het te verwachten ziekteverloop, de mate van pijn en/of de aard van de handicap van de pati&euml;nt. Volgens de richtlijn, die vergelijkbaar is met verordening 883/2004, kan voorafgaande toestemming niet worden geweigerd als de behandeling deel uitmaakt van de prestaties van de gezondheidszorg die in de bevoegde lidstaat worden verstrekt; en als de bevoegde lidstaat dezelfde behandeling niet binnen een medisch verantwoorde termijn kan aanbieden (artikel 8, lid 5, van de richtlijn). Tegelijkertijd kan voorafgaande toestemming echter worden geweigerd als er sprake is van kwaliteits- en veiligheidsproblemen, risico's voor de pati&euml;nt of voor de bevolking in het algemeen, of als de behandeling in de bevoegde lidstaat binnen een te rechtvaardigen termijn beschikbaar is (artikel 8, lid 6). Welk rechtsinstrument is van toepassing op mijn situatie en kan ik een volledige vergoeding van de kosten verwachten? De richtlijn en de verordening functioneren als een complementair systeem. Dat betekent dat als een persoon aan de voorwaarden van beide instrumenten voldoet, hij in de praktijk kan kiezen welke regels inzake vergoeding hij in zijn geval wil toepassen (artikel 8, lid 3, van de richtlijn). Krachtens Verordening 883/2004 worden zorgkosten in een andere lidstaat volledig vergoed. De zorgaanbieder en de ziektekostenverzekering verrekenen de rekening rechtstreeks, zonder dat de kosten eerst worden betaald (artikel 35 van de verordening). In sommige gevallen kunnen betrokkenen echter recht hebben op een additionele compensatie, het zogenoemde &lsquo;Vanbraekel supplement&rsquo;.(5) Hierop bestaat recht indien de medische kosten van de geplande grensoverschrijdende behandeling, waarvoor betrokkene voorafgaande toestemming (S2-formulier) had, geheel of gedeeltelijk zelf heeft gedragen (eigen bijdrage) en het terugbetalingstarief in het buitenland lager is dan de kosten die vergoed hadden moeten worden, als ware dezelfde behandeling in het eigen land van de pati&euml;nt hebben plaatsgevonden. In dat geval moet de bevoegde nationale gezondheidsdienst/ zorgverzekeraar de pati&euml;nt op verzoek het bedrag terugbetalen dat het verschil vertegenwoordigt tussen beide terugbetalingstarieven (zonder de werkelijk door de pati&euml;nt gemaakte kosten te overschrijden). De redenering van het Hof van Justitie EU was dat het lagere dekkingsniveau wanneer de betrokkene in een andere lidstaat wordt behandeld, deze persoon ervan kan weerhouden of zelfs beletten om een beroep te doen op in andere lidstaten gevestigde medische dienstverleners, en dus een belemmering vormt voor het vrij verrichten van diensten. Dit supplement is overigens neergelegd in art. 26, lid 7 Verordening 987/2009.(6) Richtlijn 2011/24 bepaalt daarentegen dat de vergoeding kan worden beperkt tot het bedrag van de kosten van de gezondheidszorg in de lidstaat van herkomst (artikel 7, lid 4). Betrokkene zal de kosten eerst zelf moeten betalen, waarna een vergoeding kan worden aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Vanuit financieel oogpunt kan het dus voordelig zijn om voor toepassing van Verordening 833/2004 te kiezen. Uiteraard hangt dit af van de zorgkosten in de betrokken lidstaten. Hoewel de zorgstelsels van Belgi&euml;, Duitsland, Nederland wezenlijke verschillen kennen &ndash; en daarmee lastig te vergelijken zijn &ndash; kan in het algemeen worden gesteld dat de zorgkosten in Nederland hoger zijn dan in Duitsland en Belgi&euml;.(7) Daarom kan de verzekeringsmaatschappij eerder geneigd zijn om de pati&euml;nt zorg te laten ontvangen in een staat met lagere kosten. Als betrokkene overeenkomstig de richtlijn duurdere zorg wenst, moeten niet alleen deze kosten vooraf worden betaald, maar kan de verzekeringsmaatschappij de kosten slechts gedeeltelijk vergoeden. Naast het verkrijgen van voorafgaande toestemming zijn er nog andere overwegingen. Op grond van artikel 7, lid 7, van de richtlijn kunnen de lidstaten algemene voorwaarden, behandelingscriteria en wettelijke en administratieve formele eisen stellen aan de ontvangst van gezondheidszorg en de terugbetaling van de kosten daarvan. Dit betekent bijvoorbeeld dat in Nederland een verwijzing van een huisarts nodig kan zijn voordat gespecialiseerde medische zorg kan worden ontvangen. In Duitsland en Belgi&euml; kunnen personen in het algemeen rechtstreeks een specialist raadplegen zonder verwijzing. Verder kan worden gewezen op de vergoeding van reis- en verblijfkosten en vertaalkosten. Ten aanzien van deze kosten bestaan namelijk verschillen tussen de richtlijn en de verordening. Op grond van art. 7, lid 4 van de Richtlijn 2011/24 kunnen lidstaten besluiten andere kosten terug te betalen, zoals reis- en verblijfkosten, overeenkomstig de nationale wetgeving en mits deze extra kosten voldoende met documenten gestaafd zijn. Krachtens de verordening kunnen reiskosten en andere daarmee verband houdende kosten worden vergoed in situaties waarin de nationale wetgeving van het bevoegde orgaan voorziet in de vergoeding van de reis- en verblijfkosten die onlosmakelijk verbonden zijn met de behandeling van de verzekerde (Artikel 26, lid 8 Verordening 987/2009). Daarnaast ontstaan onder de verordening geen vertaalkosten ten aanzien van rekeningen, waar bij toepassing van de richtlijn, bijvoorbeeld, vertaling van het pati&euml;ntendossier op eigen kosten dient plaats te vinden. Waar kan ik meer informatie krijgen over mijn rechten op grond van de EU-wetgeving? Naast informatie van uw ziektekostenverzekeraar kunt u voor meer informatie over uw rechten in grensoverschrijdende situaties terecht bij de nationale contactpunten die op grond van de richtlijn zijn opgericht: CAK in Nederland, Federale Overheidsdienst Volksgezondheid in Belgi&euml; en Nationale Vereniging van Wettelijke Ziekenfondsen (EU-PATIENTEN.DE) in Duitsland. De nationale contactpunten zijn verantwoordelijk voor het verstrekken van informatie die de pati&euml;nt in staat stelt gebruik te maken van zijn rechten op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg, waaronder informatie over zorgaanbieders, klachtenprocedures en mechanismen om verhaal te zoeken (artikel 6 van de richtlijn). Voorts moet een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen de rechten die pati&euml;nten hebben op grond van de richtlijn enerzijds en op grond van de verordening anderzijds. Conclusies Het mogelijk maken van het gebruik van grensoverschrijdende diensten en de samenwerking in deze grensoverschrijdende regio's kan veel voordelen met zich meebrengen, ook op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg en pati&euml;ntenmobiliteit. Ondanks het belang van grensoverschrijdende gezondheidszorg, wordt dit domein nog met veel uitdagingen geconfronteerd. De onderwerpen die aandacht behoeven op het gebied van pati&euml;ntenmobiliteit en grensoverschrijdende gezondheidszorg zijn veelvoud en wijdverbreid, bv. systemen van voorafgaande toestemming en beperkte terugbetalingen. Voor alle onderwerpen en uitdagingen op dit gebied lijkt te gelden dat informatieverstrekking van essentieel belang zou zijn. Dit is niet alleen voor de mobiele burgers om hun rechten te kennen, maar ook voor zorginstellingen en bijvoorbeeld de verzekeringsmaatschappijen. In het bovenstaande is vergoeding van zorgkosten in grensoverschrijdende gevallen en de daaraan verbonden voorwaarden besproken, waarbij de nadruk lag op de eis van voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar. Ook is stilgestaan bij de van toepassing zijnde rechtsinstrumenten en de hoogte van de te vergoeden zorgkosten. Het verdient opmerking dat in deze bijdrage alleen is gekeken naar het wetgevingskader van de EU. Personen die zorg over de grens zoeken, kunnen echter ook recht hebben op vergoeding op basis van hun (particuliere) verzekeringspolis; of op basis van een overeenkomst tussen lidstaten, regio's, zorgaanbieders of zorgverzekeraars. Verder kunnen verschillende regels gelden voor bijvoorbeeld grensarbeiders en gepensioneerden. Het is altijd raadzaam uw eigen ziektekostenverzekeraar te raadplegen voor informatie over uw specifieke situatie. Noten 1 Kramer, S., & Sivonen, S. (2021). Capita Selecta grensoverschrijdende gezondheidszorg en (pati&euml;nten)mobiliteit. Vakblad Grensoverschrijdend Werken, (43), 21-23. 2 Verordening (EG) Nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de co&ouml;rdinatie van de socialezekerheidsstelsels. 3 Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van pati&euml;nten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. Zie ook S. Sivonen, Dossier 4 van ITEM Grenseffectenrapportage 2021: &lsquo;Is de EU-richtlijn betreffende de rechten van pati&euml;nten geschikt om te voorzien in goed functionerende gezondheidszorg in grensoverschrijdende regio's? Een ex-post beoordeling&rsquo; beschikbaar op het ITEM Cross-border Portal https://itemcrossborderportal.maastrichtuniversity.nl/. 4 https://www.riziv.fgov.be/webprd/docleg/sp/633450-337?SIDN=0&14&OIDN=500819. 5 Vernoemd naar de zaak HvJ EU 12 juli 2001, C-368/98, ECLI:EU:C:2001:400 (VanBraekel). 6 Verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening (EG) nr. 883/2004 betreffende de co&ouml;rdinatie van de socialezekerheidsstelsels. 7 Zie bijv. https://www.zorgwijzer.nl/zorgverzekering-2017/zorg-europa-nederland-behoort-tot-duurste-en-beste.

Menu

Gezondheidszorg ontvangen over de grens - over kostenvergoeding, voorafgaande toestemming en rechtsinstrumenten

Nieuws